Hospitales y aseguradoras de Estados Unidos libran una escalada tecnológica con inteligencia artificial como arma principal. Los centros de salud emplean algoritmos para detectar afecciones secundarias y justificar tratamientos más costosos, mientras las aseguradoras responden con sus propios sistemas automatizados para denegar esos pagos, según un reportaje de The New York Times.
El conflicto no gira en torno a errores de diagnóstico, sino a la facturación. El software hospitalario lee analíticas, notas médicas e historiales para identificar condiciones adicionales, como una anemia tras una operación o una dolencia de espalda que justifique fisioterapia previa. Esas afecciones elevan la clasificación del ingreso y, con ello, el monto que se reclama a la aseguradora.
El sistema de pago que incentiva la puja
El programa Medicare de Estados Unidos clasifica cada hospitalización en tres niveles de gravedad según las afecciones diagnosticadas, y cada nivel se paga a distinto precio. Optimizar los diagnósticos hacia las categorías más costosas genera beneficios para los hospitales, una práctica que la IA ha vuelto más eficiente.
Según un informe de la agrupación de aseguradoras BlueCross, el número de pacientes diagnosticados con afecciones complejas supuso un gasto adicional estimado de 942 millones de dólares en atención médica entre 2023 y 2025. Cerca del 70% de esos pacientes provino de diagnósticos secundarios que subieron el ingreso a una categoría más cara.
"El número de pacientes diagnosticados con afecciones complejas parece haber supuesto un gasto adicional estimado de 942 millones de dólares en atención médica entre 2023 y 2025, provocando un aumento de las primas para las familias, los empleadores y los contribuyentes", señala el informe de BlueCross.
El documento de BlueCross pone el foco en el efecto sobre las primas: el encarecimiento no lo absorben solo las aseguradoras, sino también las familias, los empleadores y los contribuyentes que financian el sistema.
La respuesta de los hospitales
La Asociación Americana de Hospitales (AHA) rechaza esa lectura. En un comunicado enviado a la cadena CNBC, sostiene que "los pacientes de hoy son mayores y clínicamente más complejos" y que la IA ayuda a documentar con mayor precisión su situación.
El grupo hospitalario McLaren, que opera en Míchigan, ingresa un millón de dólares adicionales al mes gracias al uso de IA en la gestión de diagnósticos, según el reportaje del New York Times. Su director financiero, Dave Mazurkiewicz, admite la pugna creciente con las aseguradoras.
"Todas las aseguradoras usan IA para revisar nuestros historiales y buscar reclamaciones que denegar. Por la misma razón, hoy miramos los mismos historiales", declaró Mazurkiewicz.
Las aseguradoras médicas revisan los historiales con sistemas automatizados en busca de inexactitudes que justifiquen rechazar el pago. El Senado estadounidense documentó que UnitedHealthcare denegó en 2022 el 22,7% de las peticiones de cuidados tras el alta en Medicare Advantage, un proceso que la automatización ha ido acelerando.
De acuerdo con el reportaje, ese análisis automatizado de historiales incrementa el número de denegaciones de pago. La dinámica descrita es la de una carrera armamentística: los agentes de IA de cada bando se especializan en encontrar argumentos para elevar el gasto, unos, y para rechazarlo, los otros.
El costo para los pacientes
El Peterson Health Technology Institute estudió el riesgo de que la IA agrave el papeleo sanitario en Estados Unidos. Su directora, Caroline Pearson, considera que ambos bandos invierten en más rondas de IA "porque es barato".
El costo final recae en el sistema y en los pacientes. La consultora sanitaria Marsh prevé que el gasto de salud por empleado suba un 8,2% en 2027, el mayor salto desde 2003. David Brailer, exfuncionario sanitario estadounidense, ya advertía que la IA sería un actor central en ese incremento.
"No creo que haya nada intrínsecamente diferente en la IA que escape a las fuerzas del mercado. Lo que la IA cambia es la velocidad y la magnitud con que se manifiestan los incentivos del sistema de pagos", aseguró Brailer.
El diagnóstico de Brailer apunta al diseño de los incentivos, no a la tecnología en sí: el sistema de pagos ya premiaba el diagnóstico más grave y la IA solo acelera y amplifica ese efecto. Mientras tanto, el pulso entre hospitales y aseguradoras sigue escalando con los pacientes como principal afectado.
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